90일 이내 청구, 취소율 5.6% (2024년 근로복지공단 통계)
산재 요양급여 신청 후, 공단에서 실제로 일어나는 일
요양급여 신청서를 제출하면 공단이 바로 승인 여부를 결정할 것이라고 생각하는 경우가 많습니다.
접수 후 공단이 하는 일
요양급여 신청을 받은 공단은 먼저 재해 조사를 진행합니다. 사업주에게 신청 사실을 알리고 의견을 듣습니다. 산업재해보상보험법 시행규칙 제20조 제2항이 정한 절차입니다. 사업주가 신청에 반대 의견을 내면, 공단은 근로자의 자료와 사업주 의견을 함께 검토합니다.
조사가 필요한 사건은 공단이 현장 확인을 하거나 추가 자료를 요구할 수 있습니다. 업무와 상병 사이 관련성을 판단하기 위해 진찰을 요구할 수도 있습니다. 산업재해보상보험법 제119조가 정한 진찰 요구입니다. 이 경우 공단이 지정한 의료기관에서 진찰을 받아야 합니다.
질병판정위원회 심의
업무상 질병 사건은 근로복지공단의 업무상질병판정위원회 심의를 거치는 경우가 많습니다. 판정위원회는 의학적 소견을 바탕으로 업무와 질병 사이 관련성을 판단합니다. 이 심의 기간은 공단의 결정 기한에 포함되지 않습니다.
걸리는 기간
공단은 요양급여 신청을 받은 날부터 7일 이내에 지급 여부를 결정하도록 정해져 있습니다. 산업재해보상보험법 제41조 제2항입니다. 다만 이 7일은 재해 경위가 뚜렷한 사고성 재해에 적용되는 경우가 많습니다. 업무상 질병 사건은 조사, 진찰 요구, 질병판정위원회 심의 기간이 더해져 실제로는 몇 달이 걸릴 수 있습니다.
신청 후 할 일
공단 조사가 진행되는 동안 신청자가 할 일은 자료 보완입니다. 공단이 추가 자료를 요구하면 정해진 기간 안에 제출해야 합니다. 제출을 미루면 조사가 길어지고, 필요한 자료가 없으면 불리한 판단을 받을 수 있습니다.
특히 다음 자료는 미리 준비해 두는 것이 좋습니다.
| 자료 | 용도 |
|---|---|
| 작업 내용과 기간을 적은 재해 경위 정리 | 업무와 상병의 관련성 판단 |
| 동료 진술서, 작업일지, CCTV | 사고 발생 경위 확인 |
| 종전 진료 기록 | 기존 질환과의 구분 |
| 근무 이력(고용보험 이력, 경력증명서) | 노출 기간 확인 |
자주 묻는 질문
신청하면 바로 승인되나요
아닙니다. 공단은 조사와 의견 청취를 거쳐 결정합니다. 재해 경위가 뚜렷한 사고성 재해는 빠르지만, 업무상 질병은 조사와 판정위원회 심의로 시간이 걸릴 수 있습니다.
공단이 추가 자료를 요구하면 어떻게 하나요
정해진 기간 안에 제출해야 합니다. 미루면 조사가 길어지고, 필요한 자료가 없으면 불리한 판단을 받을 수 있습니다.
불승인이 나오면 어떻게 하나요
불승인 결정을 받은 날부터 90일 안에 심사청구를 할 수 있습니다. 산업재해보상보험법 제103조 제3항입니다. 심사청구는 불승인 처분을 한 지사에 제출합니다.
상담 안내
소백 노동법률사무소(손원일 공인노무사)는 산재 요양급여 신청과 불승인 대응을 다룹니다. 신청 후 조사 과정에서 자료 보완이 필요하면 전화 02-2138-3040으로 상담을 신청할 수 있습니다. 사무소는 서울 영등포구 대림로23길 21, 103호입니다.
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기한을 놓치면 되돌릴 수 없습니다. 사건 기록부터 함께 봅니다.
소백 노동법률사무소 · 공인노무사 손원일 · 서울 영등포구 대림로23길 21, 103호