산재 요양급여 신청, 공단 7일보다 병원 소견서에서 더 막힌다

요양급여 신청, 공단이 7일 안에 결정하는 것 아닌가?

맞다. 산업재해보상보험법 제41조 제2항은 공단이 요양급여 신청을 받은 날부터 7일 이내에 지급 여부를 결정하도록 정하고 있다. 다만 실무에서 이 7일이 그대로 지켜지는 사건은 재해 경위가 뚜렷한 사고성 재해에 한정된다. 질병판정위원회 심의, 사업장·의료기관 조사, 진찰요구, 서류보완, 사업주 의견청취, 역학조사에 걸린 기간은 이 7일에 산입되지 않기 때문이다.

※ 처리기간은 정부 발표 기준 평균값이다. 현장에서 이 표가 알려주는 것은 하나다. 접수 이후 구간은 근로자가 통제할 수 없고, 통제할 수 있는 구간은 접수 이전, 곧 병원 소견서 단계뿐이다.

그렇다면 실제 병목은 어디에서 생기나?

사무소에서 접수된 사건을 놓고 보면 첫 병목은 공단이 아니라 병원의 요양급여신청소견서 발급 단계다. 요양급여는 신청서에 소견서를 붙여 제출해야 하고(같은 법 제41조 제1항, 시행규칙 제20조), 산재보험 의료기관이 근로자 동의를 받아 신청을 대행할 수도 있다(시행규칙 제21조). 이 서류가 나오기 전에는 공단의 7일이 아예 시작되지 않는다.

경험상 소견서는 요청 즉시 나오지 않는다. 담당 의사 스케줄에 따라 1주, 길면 2주가 걸리는 경우가 일반적이고, 입퇴원확인서는 아예 작성하지 않는 병원도 있다. 담당 의사가 퇴근했거나 전근을 간 경우에는 요청 자체가 병원 시스템에서 누락되어, 근로자에게 통보조차 되지 않은 채 ‘발급 대기’ 상태로 몇 주가 흘러가는 구간이 생긴다.

요양급여 청구권의 소멸시효는 3년이다(같은 법 제112조). 이 방치 구간이 길어질수록 시효가 그대로 깎인다.

소견서를 요청할 때 그 자리에서 남겨야 할 것은?

예상 발급일, 담당자, 회신 방식 세 가지다. 상담 과정에서 “며칠 뒤에 연락 주세요”로 요청을 끝냈다가, 2주 뒤 다시 전화해 요청이 접수조차 되지 않았다는 사실을 확인하는 분들을 반복해서 만난다. 요청은 말이 아니라 기록으로 남겨야 한다.

회신을 팩스로 받을지 문자로 받을지까지 정해두고, 예상 발급일이 지나면 그날 바로 확인 전화를 넣는 편이 낫다.

접수 전에 소견서를 직접 검수해야 하는 이유는?

병원이 작성해 준 소견서를 그대로 접수하면 보완요구로 되돌아오는 경우가 있어서다. 실무에서 반복적으로 걸리는 지점은 세 군데다. 요양급여신청소견서 2페이지의 병원 작성란이 비어 있는 경우, 다친 부위가 척추·무릎처럼 두루뭉술하게 적혀 병원에 재팩스를 요청하게 되는 경우, 최초 요양 소견 작성이 누락되어 재통화 후 다음 주로 밀리는 경우다.

접수 전 확인할 것

• 소견서 2페이지 병원 작성란이 빠짐없이 채워졌는지
• 상병 부위가 좌·우, 척추 분절 단위까지 특정되었는지
• 최초 요양 소견 항목이 누락되지 않았는지
• 상병명에 KCD 코드가 병기되었는지
• 재해일자·초진일자가 신청서 기재와 일치하는지

비어 있거나 모호하면 그 자리에서 정정과 재팩스를 요청해야 한다. 접수한 뒤에 고치면 보완 기간이 통째로 더 붙는다.

진찰요구서를 받으면 무엇부터 해야 하나?

특진 병원 예약부터 잡아야 한다. 직업병 사건에서 공단이 진찰요구서를 보낸 뒤 특진 일정이 잡히지 않은 채 3~4주가 지나면 사실상 반려되어 재접수로 이어질 수 있다. 소음성 난청처럼 청력검사 예약이 밀리는 상병은 이 구간에서 지연이 길어지기 쉽다.

예약을 잡았으면 예약일자를 공단 담당자에게 회신해 기록으로 남겨야 한다(요양업무처리규정 제7조). 회신이 없으면 공단 쪽에서는 진행 의사가 없는 사건으로 정리된다.

자주 묻는 질문

Q. 소견서가 나오기 전에 신청서만 먼저 접수해도 되나요?
접수는 되지만 소견서 보완요구가 붙어 결정 기한이 그만큼 늦춰진다. 시효가 임박한 사건이라면 선접수 후 보완이 나을 때도 있으니 남은 기간을 먼저 따져봐야 한다.

Q. 병원이 소견서 작성을 꺼리면 어떻게 하나요?
산재보험 의료기관이 아니어도 소견서 작성은 가능하다. 작성이 계속 미뤄지면 진료기록과 초진기록지를 먼저 확보해 두고 다른 의료기관에서 소견을 받는 방법을 검토한다.

Q. 7일이 지났는데 아무 연락이 없습니다.
사업장 조사나 자문의 심의로 넘어간 경우가 대부분이다. 담당자에게 현재 어느 절차에 있는지, 추가로 낼 자료가 있는지 확인하고 그 답변을 기록으로 남겨두면 이후 대응이 쉬워진다.

Q. 3년이 다 되어 가는데 소견서가 아직입니다.
시효는 신청 시점으로 중단된다. 소견서를 기다리며 접수를 미루는 것이 가장 위험하니, 남은 기간이 짧다면 접수 시점을 먼저 확보해야 한다.

소견서 단계에서 반려되는 사유는 대체로 정해져 있다

공단이 서류를 반려하는 사유는 상병 자체를 부정해서가 아니라, 접수 서류가 판단 가능한 형태를 갖추지 못했기 때문인 경우가 많다. 사무소에서 접수된 사건을 되짚어 보면 반려 사유는 대체로 세 갈래다.

• 병원 작성란 공란 — 요양급여신청소견서 2페이지 의료기관 작성 부분이 비어 있어 보완 요구로 되돌아온다.
• 상병 부위 불명확 — 척추, 무릎처럼 부위 특정이 있어야 하는데 두루뭉술하게 적혀 재팩스를 요청하게 된다.
• 특진 일정 미확정 — 진찰요구서를 받고도 예약이 잡히지 않은 채 기간이 지나 사실상 반려로 이어진다.

공단이 거부하기 전에 서류가 먼저 스스로 무너지는 구조다. 그래서 접수 전 검수가 신청서 작성보다 앞선다.

이 글의 근거

작성 손원일 공인노무사(소백 노동법률사무소). 감수 손원일 공인노무사(현 행정심판위원회 위원, 현 근로복지공단 업무상질병판정위원회 위원).

출처 산업재해보상보험법 제41조·제112조, 같은 법 시행규칙 제20조·제21조, 요양업무처리규정 제7조, 고용노동부 업무상 질병 산재 처리기간 발표 자료.

상담 안내

소견서 발급이 몇 주째 멈춰 있거나, 진찰요구서를 받고 어디에 예약해야 할지 판단이 서지 않는다면 접수 전에 한 번 짚어보는 편이 낫다. 소백 노동법률사무소는 산재 요양·보상 사건을 다룬다.

소백 노동법률사무소
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