소백 칼럼

산재 부정수급으로 오해받았다면, 대응 체크리스트

2026-08-12 · 손원일 공인노무사

요양급여를 받던 중에 공단에서 자료 제출 요구가 오고, 조사 담당자가 사업장에 나오고, 얼마 뒤 급여를 돌려내라는 통지서가 도착하는 일이 있습니다. 실제로 서류를 꾸민 사건도 있지만, 신고를 빠뜨렸거나 사실관계를 잘못 알고 있었던 것뿐인데 부정수급으로 정리되는 경우도 적지 않습니다. 이 둘은 적용 조항도 다르고 징수 금액도 다릅니다. 통지서에 적힌 근거 조항을 먼저 확인해야 합니다.

공단은 어떤 절차로 조사에 들어오는가

산업재해보상보험법 제114조 제1항은 공단이 필요하다고 인정하면 사업주, 그 사업에 종사하는 근로자, 보험사무대행기관에게 보험사업에 관한 보고나 관계 서류의 제출을 요구할 수 있다고 정하고 있습니다. 통상 첫 접촉은 이 서류 제출 요구입니다.

서류만으로 확인이 어려우면 같은 법 제117조가 적용됩니다. 공단은 보험급여에 관한 결정이나 심사 청구의 심리와 결정을 위해 확인이 필요하다고 인정하면 소속 직원에게 사업장에 출입해 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 조사하게 할 수 있습니다. 이때 조사 직원은 권한을 표시하는 증표를 지니고 관계인에게 내보여야 한다고 같은 조 제2항이 규정합니다. 증표를 확인해 두면 누가 어떤 근거로 무엇을 조사했는지가 기록으로 남습니다.

근로자가 조사 단계에서 챙겨야 할 것

가장 자주 놓치는 조항이 제117조 제3항입니다. 공단은 요양급여나 유족급여를 신청한 자 또는 그 대리인의 요구가 있는 경우에는 조사에 그 신청인이나 대리인을 참여시켜야 합니다. 요구가 있는 경우라는 문언이 핵심입니다. 가만히 있으면 생기지 않고, 참여시켜 달라고 요구해야 비로소 공단이 이행해야 할 의무가 됩니다. 조사가 어떤 질문으로 어떤 답을 받아 갔는지 모른 채 결과 통지만 받는 상황을 막는 장치입니다.

진술은 가급적 서면으로 남기고, 기억이 분명하지 않은 부분은 분명하지 않다고 그대로 적는 편이 낫습니다. 구두로 어림잡아 말한 내용이 조사 복명서에 확정된 사실처럼 기재되면 뒤에서 이를 뒤집는 데 훨씬 많은 자료가 듭니다. 통원 기록, 근무 일지, 급여 명세, 진료기록 사본은 조사 통지를 받은 날부터 모으기 시작해야 합니다.

한편 제117조 제4항은 조사 업무에 종사했던 자와 조사에 참여한 자가 조사 과정에서 알게 된 정보를 다른 사람에게 제공하거나 누설하는 것을 금지하고 있고, 이를 위반하면 제127조 제4항에 따라 2년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금 대상이 됩니다. 조사 내용이 사업장에 흘러 들어가 불이익으로 이어지는 상황이라면 이 조항을 짚어야 합니다.

고의와 과실을 가르는 선

산업재해보상보험법 제84조 제1항은 세 갈래로 나뉩니다. 제1호는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우로, 이때만 급여액의 2배를 징수합니다. 제2호는 제114조 제2항부터 제4항까지의 신고의무를 이행하지 않아 부당하게 지급받은 경우, 제3호는 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우이고, 두 경우 모두 징수액은 급여액에 해당하는 금액입니다.

2배를 매기는 제1호가 어디까지인지에 관해, 대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두1870 판결(폐질등급취소처분등취소)은 급여액의 2배라는 징벌적 금액을 징수하는 규정 취지에 비추어 제1호는 보험급여를 받은 자가 주관적으로 거짓이나 그 밖의 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우를 말한다고 보았습니다. 인식과 적극성이 함께 요구된다는 뜻입니다.

그렇다면 몰랐다, 착오였다, 신고 대상인 줄 몰라 빠뜨렸다는 사정은 제1호가 아니라 제2호나 제3호에서 다투어야 합니다. 다투는 목표가 징수 자체의 취소일 수도 있지만, 2배 가산분만 떼어내도 부담이 절반으로 줄어듭니다. 그래서 통지서에 적힌 처분 근거가 제84조 제1항 몇 호인지부터 확인합니다.

사업주 쪽도 같은 구조입니다. 제84조 제2항은 급여 지급이 보험가입자, 산재보험 의료기관, 직업훈련기관의 거짓된 신고나 진단, 증명으로 인한 것이면 이들도 연대해 책임진다고 정합니다. 대법원 2016. 7. 27. 선고 2016두36079 판결(부당이득금징수처분취소)은 이 연대책임을 묻기 위해서는 보험가입자에게 거짓된 신고 등에 관한 주관적 인식이 있어야 하고, 신고나 확인이 본인이 아니라 대리인 또는 피용자에 의해 이루어진 경우에는 본인은 물론 관계자 모두를 기준으로 인식 유무를 판단해야 한다고 보았습니다.

조사가 시작되기 전이라면

제84조 제4항은 감면 규정을 둡니다. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 자가 부정수급에 대한 조사가 시작되기 전에 그 사실을 자진 신고한 경우, 공단은 급여액에 해당하는 금액을 초과하는 부분의 징수를 면제할 수 있습니다. 2배 중 나머지 절반이 여기서 갈립니다. 분기점은 조사가 시작되기 전이라는 시점 요건이므로, 이미 조사 통지를 받은 뒤에는 이 조항을 쓸 수 없습니다.

환수 처분에 대한 이의신청

부당이득 징수 결정은 다툴 수 있는 처분입니다. 제103조 제1항 제6호가 제84조에 따른 부당이득의 징수에 관한 결정을 심사 청구 대상으로 명시하고 있습니다. 절차는 다음과 같습니다.

심사 청구는 그 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 공단에 제기하고, 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 해야 합니다. 여기에 더해 제103조 제5항은 보험급여 결정등에 관해 행정심판법에 따른 행정심판을 제기할 수 없다고 규정하므로, 일반 행정심판위원회에 접수하면 본안 판단을 받지 못합니다.

심사 청구 결정에 불복하면 제106조에 따라 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하며, 기간은 결정이 있음을 안 날부터 90일입니다. 판정위원회 심의를 거친 보험급여 결정에 불복하는 경우에는 심사 청구를 거치지 않고 곧바로 재심사 청구를 할 수 있고, 이때는 결정이 있음을 안 날부터 90일입니다.

시간 계산에서 유의할 점이 있습니다. 제111조 제1항은 심사 청구와 재심사 청구의 제기를 시효 중단에 관해 민법 제168조의 재판상 청구로 본다고 정하고, 같은 조 제2항은 재심사 청구에 대한 재결을 행정소송법 제18조를 적용할 때 행정심판 재결로 본다고 정합니다. 재심사 재결을 받으면 행정심판 재결을 거친 것으로 취급되어 행정소송 제기 요건이 충족된다는 의미입니다.

형사 절차와 고용상 불이익

제127조 제3항은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자를 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하도록 하고, 그렇게 받도록 시키거나 도와준 자도 같은 법정형에 두고 있습니다. 환수 처분과 형사 절차는 함께 진행될 수 있습니다. 조사 단계에서 한 진술은 두 절차에 모두 증거로 남습니다.

또한 제111조의2는 사업주가 근로자의 보험급여 신청을 이유로 해고하거나 그 밖의 불이익한 처우를 하는 것을 금지하고, 이를 위반한 사업주는 제127조 제3항 제3호에 따라 처벌 대상이 됩니다.

대응 체크리스트

첫째, 통지서에 적힌 처분 근거가 제84조 제1항 제1호인지 제2호 또는 제3호인지 확인합니다. 둘째, 조사 단계라면 제117조 제3항에 따른 조사 참여를 서면으로 요구합니다. 셋째, 조사 직원의 증표와 조사 범위를 기록으로 남깁니다. 넷째, 진술은 서면으로 하고 기억이 흐릿하면 흐릿하다고 그대로 적습니다. 다섯째, 신고 누락 사안이라면 인식과 적극성이 없었다는 정황 자료를 모읍니다. 여섯째, 결정을 안 날을 특정하고 90일 기산점을 달력에 표시합니다. 일곱째, 심사 청구는 결정을 한 소속 기관을 경유해 접수하고 일반 행정심판으로 가지 않습니다. 여덟째, 판정위원회 심의를 거친 사안인지 확인해 재심사 청구 직행 여부를 정합니다.

90일은 생각보다 빨리 지나갑니다. 자료를 모으는 동안 기간을 넘기면 내용을 다투기도 전에 각하됩니다. 처분 근거 조항과 결정을 안 날, 이 두 가지만이라도 먼저 확정해 두시기 바랍니다.

환수 통지서를 받았거나 조사 통지를 받은 단계라면, 통지서와 조사 요구 서류를 지참해 소백 노동법률사무소(02-2138-3040)로 상담을 요청하시면 처분 근거 조항과 남은 기간부터 확인해 드리겠습니다.